לאחרונה, איגוד חברות הסיעוד עתר נגד ביטוח לאומי בטענה כי הרפורמה מ-2018, המאפשרת קבלת גמלת סיעוד בכסף, מנוגדת להוראת החוק. על פי איגוד חברות הסיעוד, לא ניתן לדעת האם הכסף שמקבלים הסיעודיים אכן מוכוון לסיוע סיעודי, וכי מתן גמלה בכסף מהווה תמריץ להכרה בסיעודיות. ואכן, מאז 2018, חל זינוק חד בהוצאות ביטוח לאומי על מבוטחים סיעודיים ועל גמלת סיעוד הניתנת ככסף.
חשוב לזכור, אפוא, כי קצבת סיעוד מטעם ביטוח לאומי היא רק חלק מהסיפור. ישראלים רבים מחזיקים גם בביטוח סיעודי פרטי, ורבים מהם טוענים כי הם מתקשים למצות את מלוא זכויותיהם הסיעודיות מהביטוח הפרטי שלהם. האם יש דברים בגו? מה גורם לקשיים במיצוי הזכויות הללו? ומה ניתן לעשות בנידון? מנכ"ל 'זכותי' אלון אהרונוב סייע לנו לפתור את הקושיות הללו.
"כמות נכבדת של מבוטחים בביטוח סיעודי מתלוננים על הקושי במיצוי זכויותיהם בביטוח סיעודי פרטי, ובצדק. ההליך למיצוי הזכויות, במקרים רבים, אינו פשוט," אמר אהרונוב בפתח דבריו. "וזה עלול לבלבל את המבוטח הסיעודי, שבסך הכל רוצה לקבל את מה שמגיע לו. אבל אל ייאוש – ישנן דרכים להתגבר על הקושי הזה והקשיים הנוספים שעומדים ביניכם לבין הזכויות הסיעודיות שלכם."
המחמיר והמקל
אך עוד לפני שנצלול לפרטים, חשוב להבין כמה נקודות קריטיות בנוגע לביטוח סיעודי פרטי. משנת 2019, מרבית חברות הביטוח הפרטיות אינן משווקות עוד פוליסות ביטוח סיעודי חדשות. אך פוליסות שנרכשו קודם לכן ממשיכות להיות בתוקף. משמע, אם ביטלתם את הביטוח הסיעודי שלכם, לא תוכלו לרכוש עוד פוליסה חדשה מאותו סוג. ועם זאת, עדיין תוכלו לרכוש ביטוח סיעודי קבוצת אחיד של קופות החולים .
מבוטח בביטוח סיעודי עשוי להיות זכאי לתשלום תגמולים במידה והוא עונה על לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:
- מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל 'תשישות נפש' שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
- מצב בריאות ותפקוד ירודים, המקשים על המבוטח לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות ברשימה להלן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.
"חשוב לציין כי קיימות פוליסות מקלות, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם אם אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך הפעולות שפורטו לעיל, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים," ציין אהרונוב, שבהובלתו 'זכותי' טיפלה בהצלחה כבר באלפי מקרים של סיעודיים שהתקשו למצות את זכויותיהם הרפואיות. "ולצד זאת, אני מדגיש כי בחינת הזכאות במקרה זה נעשית מטעם חברת הביטוח בלבד. ייתכן מצב בו אדם יוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו, ולהיפך."
מחכים בממתינה
בפוליסות סיעוד, תגמולי הביטוח ניתנים למבוטח כגמלה חודשית באחת משלוש דרכים: פיצוי כספי ישיר, שיפוי בגין תשלום שבוצע לנותן שירות או מתן שירות בפועל על ידי גורם מקצועי מטעם חברת הביטוח. הזכאות לגמלה זו מתחילה לאחר שהמבוטח הוגדר כסיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה, ובתום תקופת ההמתנה שנקבעה. תשלום הגמלה נמשך כל עוד המבוטח עומד בהגדרת מקרה הביטוח ולמשך התקופה שנבחרה מראש בעת רכישת הפוליסה.
בחירת משך תקופת תגמולי הביטוח נעשית לפי רצונו ויכולתו הכלכלית של המבוטח: ישנן פוליסות המגבילות את תקופת התשלום ל-36, 60 או 96 חודשים, ולעומתן פוליסות אחרות מציעות תגמול חודשי לכל החיים – כל עוד מתקיימים תנאי הפוליסה. חשוב לציין כי במהלך קבלת הגמלה, המבוטח פטור מתשלום פרמיה, אך חברת הביטוח רשאית לבצע בדיקות תקופתיות על מנת לוודא שהמבוטח עדיין עומד בתנאים המזכים אותו בתגמול.
"תקופת ההמתנה היא התקופה שבין המועד בו הפך המבוטח לסיעודי ועד המועד בו יהא זכאי לקבל בפועל את תגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה," הסביר אהרונוב מנכ"ל 'זכותי', חברה בעלת ותק של למעלה משני עשורים בתחום מיצוי הזכויות הרפואיות. "המבוטח יכול לבחור את תקופת ההמתנה הרצויה לו, בהתאם לצרכיו ויכולתו הכלכלית. תקופות המתנה קצרות בפוליסות סיעוד נמשכות בין חודש לשלושה חודשים, אך קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית – 36 חודשים, 60 חודשים וכדומה."
לא קלה דרכנו
בעת ההצטרפות לביטוח סיעודי , מחייבת חברת הביטוח את מבוטחיה לחתום על תצהירי בריאות, אך לעיתים רק בשעת הצורך – כאשר המבוטח הופך לסיעודי – בודקת החברה את ההצהרה. במקרים כאלה, החברה עשויה לטעון כי עקב מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, כפי שהוצהר בתצהיר הבריאות, אין היא מחויבת לשלם את תגמולי הביטוח, או שעליה לשלם רק חלק מהם. כדי לצמצם את האפשרות להתנערות מאוחרת שכזו, הותקנו תקנות המחייבות את חברות הביטוח לבדוק את ההצהרות בתוך שנה מיום ההצטרפות עבור מבוטחים עד גיל 65, ותוך חצי שנה למבוטחים מעל גיל זה. התקנות חלות על פוליסות חדשות או מחודשות החל ממרץ 2004.
בנוסף, קיימת אפשרות לצבור זכויות גם לאחר סיום הכיסוי הביטוחי. אדם שביטל את הפוליסה עשוי להיות זכאי לתגמולים מופחתים אם יהפוך לסיעודי בהמשך חייו, בכפוף לסכום שנצבר עד מועד הביטול ולתנאי הפוליסה. חברת הביטוח שומרת לעצמה את הזכות לבדוק מדי פעם אם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, ובמידה שלא – להפסיק את תשלומי הגמלה. כאשר מתעוררת מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח, ניתן להגיש ערעור פנימי ולאחר מכן (במידת הצורך) גם לפנות לערכאות משפטיות. שימו לב כי החוק מאפשר למבוטח לתבוע את זכויותיו עד שלוש שנים ממועד הפיכתו לסיעודי.
"ברוב המקרים בהם יש התנגשות אינטרסים בין המבוטח לבין חברת הביטוח, הסיכויים אינם לטובת המבוטח. לחברת הביטוח יש הרבה יותר אורך רוח והבנה מעמיקה בנבכי החוק. לכן, חבל לדרוש את זכויותיכם הסיעודיות לבד," סיכם אהרונוב. "אנחנו ב'זכותי' מבינים היטב את הדקויות שיש להכיר בעת תביעת פיצויים ביטוחיים, ויכולים לשפר משמעותית את הסיכוי שלכם לקבל יותר מהביטוח הסיעודי הפרטי שלכם במסגרת החוק. אל תתמודדו לבד, 'זכותי' כאן כדי לסייע."
מה דעתך בנושא?
0 תגובות
0 דיונים